Poliendokrin Metabolik Over Sendromu (PMOS)

Milyonlarca kadını etkileyen PCOS rahatsızlığının adı değişti ve PMOS oldu çünkü bu sadece jinekolojik, yumurtalıklarla ilgili bir rahatsızlık değildir. Bu kompleks bir endokrin ve metabolik rahatsızlıktır. Bunu senelerdir anlatıyorum. Doğum kontrol hapı bu hastalığı tedavi etmez. 3 sene önce, okulda sene bitirme ödevi olarak olarak PCOS’u seçmiştim ve bu hastalığa doğal yaklaşımları yazmıştım. Ödevim “çok iyi” puanı almıştı. İngiliz sisteminde imkansız gibi bir şey bu :) Bu ödevimi bilimsel makale referansları ile okumak isterseniz, yazımın Türkçe’ye çevrilmiş halini aşağıda bulabilirsiniz. PCOS’u olan çevrenizdeki kadınlarla paylaşmanızı dilerim.

** Bu makalenin yazıldığı tarihte hastalığın adı PCOS olarak geçmekteydi ve makalede de PCOS olarak yer almaktaydı fakat günümüzde adı PMOS olarak değiştiği için yazıda da bu terimi PMOS olarak güncelledim.

Tanım

Poliendokrin Metabolik Over Sendromu (PMOS), üreme çağındaki kadınlar arasında en yaygın endokrin bozukluktur ve sağlık üzerinde yaşam boyu etkileri vardır (Harada, 2022). Bu bozukluk, kadın sağlığının farklı yönlerini etkiler. Bozukluğun temel göstergeleri hiperandrojenizm (androjen yüksekliği), anovülasyon (yumurtlama düzensizliği) ve polikistik yumurtalıklardır. Bozukluğun diğer özellikleri arasında obezite, metabolik sendrom, düzensiz adet döngüleri, diyabet, infertilite, hirsutizm (kadınlarda erkek tipi tüylenme), akne, endometriyal kanser ve kardiyovasküler hastalıklar yer alır (Lad et al., 2024).

Androjenlerin (erkeklik hormonu) metabolik hızlarında ve üretimlerinin kontrolünde görülen anormallikler, HPO (hipotalamik-hipofizer-overian) ekseninin anormal çalışmasının sonucu olabilir (Scott Lucidi, 2018). Aynı durum östrojenin metabolik hızları için de geçerlidir.

Epidemiyoloji

Bozukluğa ilişkin ilk rapor, modern tıp literatüründe 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından sunulmuştur. Adet görememe, hirsutizm ve çoklu kistleri olan büyümüş yumurtalıklardan muzdarip, yedi kadından oluşan bir örneklem üzerinde kanıtlar bildirmişlerdir (Kostroun et al., 2023).

Günümüzde bu durum, üreme çağındaki kadınların %10-13’ünü etkilemektedir (Teede et al., 2023).

Kadınları yaşamları boyunca etkileyen, doğası gereği heterojen ve kalıtsal olabilen, yaygın bir bozukluk olarak görülmektedir (Sirmans and Pate, 2013).

PMOS, etnik ve ırksal spektrum genelinde yaygın bir hormon bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, fenotipin ifadesi incelendiğinde aşağıdaki gruplarda farklılıklar görülmektedir: Kanadalılar, Latinler, Afrikalı Amerikalılar, Karayip Hispanikleri, İzlandalılar, Avrupalılar, Güneydoğu Asyalılar, Çinliler, Yeni Zelandalılar ve Orta Doğu’dan kadınlar dahil olmak üzere Kuzey ve Güney Amerikalı kadınlar. PMOS’lu Afrika kökenli kadınlarda hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin görülme olasılığı daha yüksekken, Hispanik kadınlar metabolik sendrom ve Tip 2 diyabet açısından daha fazla risk altındadır. Az önce tanımladığımız bu farklılıklara rağmen, ek kanıtlar genç kadınların bu üreme veya metabolik özellikler açısından önemli ayrımlar göstermediğini ortaya koymaktadır (Ladson et al., 2011).

Çinli ve Batılı kadınlar arasındaki farklılıklarda hirsutizm açısından büyük ölçüde etnik değişkenlik gözlemlenmiştir. Asyalı (Doğu ve Güneydoğu Asya) kadınlar, Batılı kadınlarla aynı serum androjen değerlerine sahip olmalarına rağmen daha az hirsutizm göstermiştir. Ayrıca Güney Çinli kadınlar, hirsutizm üzerine yapılan bir çalışmada %10.5 görülme sıklığı göstermektedir. [33] Özellikle akne, adet düzensizlikleri, polikistik yumurtalıklar ve akantozis nigrikans (deri koyulaşması/kalınlaşması) semptomlarında anlamlı bir artış görülmüştür (Zhao et al., 2011).

Etiyoloji

Bozukluğun nedenleri bilim camiası için net değildir. PMOS gelişimini etkileyen farklı faktörler vardır. Bu faktörler genetik ve kalıtsal nedenlerden yaşam tarzı seçimlerine ve çevresel bileşenlere kadar uzanır.

Aile Öyküsü: Çalışmalar, belirli bir düzeyde genetik kalıtımın mevcut olduğunu göstermiştir. Bu durum özellikle birinci derece akrabalarında PMOS öyküsü bulunan kadınlarda görülmektedir. Kanıtlar, 93 PMOS hastası arasında premenopozal kadınların %35’inde bu bozukluğun bulunduğunu ve kız kardeşlerinin %40’ının bu bozukluktan etkilendiğini göstermektedir. Başka bir çalışma, PMOS tanısı almış 80 kadın arasında kız kardeşlerinin %22’sinin PMOS’tan etkilendiğini, kız kardeşlerin %24’ünde ise düzenli adetlerle birlikte hiperandrojenemi bulunduğunu öne sürmüştür (Siddiqui et al., 2022).

Çevresel faktörler de bozuklukla ilişkilendirilmiştir (Gautam et al., 2024). Özellikle PPCP’ler (Farmasötikler ve Kişisel Bakım Ürünleri), Mikroplastikler, Endokrin Bozucular ve Nanopartiküller (NP’ler) gibi Yeni Ortaya Çıkan Kirleticiler burada ele alınmaktadır. Artan sanayileşme ve nüfus, Yeni Ortaya Çıkan Kirleticiler (EP’ler) üretip saldıkları için çevreyi olumsuz etkiler. Bilimsel kanıtlar, bunların genetik varyasyona, metabolik ve üreme yollarında değişikliklere ve PMOS semptomlarının ve ilişkili sorunların ortaya çıkmasına neden olabileceğini düşündürmektedir.

Diğer bir neden olarak obezite ve insülin direnci bulunmuştur. Poliendokrin Metabolik Over Sendromu, obezite ile şiddetlenen genetik bir durumdur. Epidemiyolojik verilere göre obezite ile PMOS arasında yakın bir bağlantı vardır ve bu bağlantı daha yakın dönemde genetik çalışmalarla da desteklenmiştir. Kilo alımı ve obezitenin PMOS gelişimi üzerindeki etkilerine aracılık eden birçok mekanizma vardır. İnsülin direncinin metabolik etkileri ile hiperinsülineminin steroid yapılı hormonların (androjen/erkeklik hormonu, östrojen, kortizol gibi) üretilme süreci ve üreme üzerindeki etkileri bu önemli mekanizmalardandır (Barber and Franks, 2021).

Patofizyoloji

PMOS patofizyolojisinin temel nedenlerinden birinin, hiperandrojenizm ile kanıtlanan kandaki serbest testosteron olduğu kabul edilmektedir (Chaudhuri, 2023).

Poliendokrin Metabolik Over Sendromu, gonadotropin salgılatıcı hormonun artmış nabız frekansı ve hipotalamus düzeyinde seks steroidlerinden gelen azalmış negatif geri bildirim ile karakterizedir (Dong and Dafydd Aled Rees, 2023).

PMOS patofizyolojisini anlamadaki zorlukların temel nedeni, onun heterojen ve karmaşık doğasıdır. Aşağıdaki gibi faktörler birbirleriyle etkileşime girer ve birbirlerini büyük ölçüde olumsuz şekilde etkiler. Hiperandrojenizm, yumurtlama bozukluğu, gonadotropin salgılatıcı hormonun (GnRH) düzensiz salınması ve buna bağlı olarak ortaya çıkan düzensiz gonadotropin salgısı ile insülin direnci, PMOS patofizyolojisinde rol oynayan unsurlar olarak gösterilmiştir.

Yumurtalık disfonksiyonu, androjenlerin aşırı salgılanmasını içerir; bu durum anormal foliküler büyüme ve yumurtlama bozukluğu ile ilişkilidir ve PCOM’a neden olur. PMOS yumurtalıklarında biriken küçük antral foliküller tarafından salgılanan yüksek anti-Müllerian hormon (AMH) düzeyleri, foliküler mikroçevreyi ve/veya GnRH atımlı (aralıklı) salınımını değiştirerek yumurtalık disfonksiyonunu daha da kötüleştirir. Hiperandrojenizm, GnRH’nin atımlı (aralıklı) salınımında düzensizliğe neden olur; bu durum en azından kısmen progesteron ve östrojenin anormal negatif veya pozitif geri bildirimiyle açıklanabilir ve gonadotropinlerin anormal salınımına, özellikle de aşırı LH salınımına yol açar. Yüksek LH seviyeleri ve bunun sonucunda LH/FSH oranında ortaya çıkan dengesizlik, foliküler büyümenin düzensizliğini daha da kötüleştirir ve aynı zamanda teka hücrelerinden androjenlerin aşırı salgılanmasına neden olur (Harada, 2022).

PMOS patofizyolojisinin tanı kriterlerine dahil edilmeyen temel bir bileşeni insülin direncidir (Cassar et al., 2016; Kakoly et al., 2018). İnsülin direnci, insüline duyarlı organlarda görülebilir ve visseral disfonksiyon ile ilişkilidir (Azziz et al., 2016). İnsülin direnci, aşırı androjen salgı düzeyleriyle artar. Hiperinsülinemi, insülin direncine ikincil olarak gelişir ve androjen salgısını daha da artırır. Karaciğerde seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) üretimini etkiler. Bunun sonucu, dolaşımdaki biyoaktif serbest testosteron konsantrasyonunun artmasıdır ve bu durum hiperandrojenizm ile ilişkili bozuklukları daha da kötüleştirir (Harada, 2022).

Figür 1: PMOS Patofizyolojisi

Klinik Belirti ve Semptomlar

Farklı çalışmalarda ve farklı zamanlarda çeşitli tanı kriterleri uygulanmıştır. İlk tanı girişimi, 1990 yılında National Institutes of Health (NIH) tarafından yapılmıştır. PMOS için en yaygın kabul gören kriterler 2023 yılında tanıtılmıştır ve Rotterdam kriterleri olarak adlandırılmaktadır. Tanı konulabilmesi için dört kriterden ikisinin karşılanması gerekir.

Hiperandrojenizm (klinik veya biyokimyasal),

Oligoovülasyon (seyrek yumurtlama) (aralıklar < 21 gün)

Seyrek kanama (aralıklar > 35 gün)

Polikistik over morfolojisi (PCOM) (herhangi bir yumurtalıkta, maksimum çapı 2-9 mm olan ≥ 12 folikülün varlığı veya yumurtalık hacminin > 10 ml olması [kist veya dominant folikül olmaksızın] şeklinde tanımlanır) (Anagnostis, Tarlatzis and Kauffman, 2018).

PMOS tanısı ayrıca obezite, metabolik sendrom, diyabet, infertilite, hirsutizm, akne, endometriyal kanser ve kardiyovasküler hastalık gibi çok sayıda bedensel değişimden de büyük ölçüde etkilenir.

PMOS’un temel belirtileri; erkek hormonları olan testosteronun, östrojenin ve hipofiz bezi tarafından salgılanan en önemli hormon olan luteinize edici hormon/folikül uyarıcı hormonun (LH/FSH) aşırı salgılanmasında ve endokrin disfonksiyonda bulunabilir.

PMOS yaşayan üreme çağındaki kadınlar ve ergenlik çağındaki bireyler, hormonal dengesizliklerle ilişkilidir. Bu durum hiperandrojenik semptomlar, yumurtalık fonksiyonunda bozulma ve ultrasonografide polikistik over morfolojisinden oluşan bir üçlü ile karakterize edilir ve tanımlanır.

Ayrıca PMOS’un düşük, kısırlık, yenidoğan ve gebelik problemleri gibi üreme sağlığı sorunlarıyla ve anksiyete, stres ve depresyon gibi ruh sağlığı sorunlarıyla ilişkisi vardır (Lad et al., 2024).

Ayırıcı Tanı

PMOS tanısı koymak zor olabilir çünkü diğer durumlarla örtüşür ve benzer semptomları paylaşır. Karşılaştırmayı net hale getirmek için aşağıdaki tabloyu ekledik.

Tablo 1: Ayırıcı Tanı

Tıbbi Patoloji	Benzerlikler	Farklılıklar
Adet görmeme	Adet kanamasının olmaması	Prepubertal, gebe ve postmenopozal kadınlarda olabilir
Konjenital Adrenal Hiperplazi	Seyrek adet görme, hirsutizm ve/veya infertilite, adet görmeme	Genital anomaliler, erken pubik kıllanma, klitoromegali, iskelet olgunlaşması, dehidratasyon
Adrenokortikal (Adrenal Kortikal) Karsinom	Hiperandrojenizm, metabolik sendrom bulguları ve adet anormallikleri	Adrenal bezde kanser tümörü
Akromegali	Düzensiz adetler, androjen fazlalığının klinik veya biyokimyasal kanıtı ve/veya pelvik ultrasonografide çoklu over folikülleri. Akromegalili kadınlar bu semptomların bir kısmı veya tamamı, hafif hirsutizm ile başvurabilir	Akromegalili hastalarda büyük alt çene, belirgin alın ve büyük el ve ayaklar gibi karakteristik yüz özellikleri bulunur
3-Beta-Hidroksisteroid Dehidrogenaz Eksikliği	Hiperandrojenizm, insülin direnci	Hem erkekleri hem kadınları etkiler, insanlarda yaklaşık 1:1000 oranında görülen daha nadir bir hastalıktır
Hiperprolaktinemi	Adet görmeme ya da seyrek adet görme	Galaktore
Hipotiroidizm	Saç dökülmesi, depresyon, adet düzensizlikleri, bozulmuş fertilite, kilo alımı, saçlı deride saç kaybı	Yorgunluk, enerji kaybı, iştah azalması, soğuğa tahammülsüzlük, kas ağrısı, eklem ağrısı, ekstremitelerde güçsüzlük, unutkanlık, kabızlık, işitmede azalma, boğazda dolgunluk, ses kısıklığı, azalmış T4 veya FTI 24 ile birlikte yükselmiş TSH
Cushing Sendromu	Steroid aknesi; yüzde papüler veya püstüler lezyonlardan oluşur, yüzde kıllanma, androjen fazlalığı	Mor renkli çatlaklar (genelde 0,5 cm'den geniş); en sık karında, kalçalarda, belde, uylukların üst kısmında, kolların üst kısmında ve göğüslerde görülür. Deri inceldikçe alttaki damarlar açığa çıkıp belirginleşebilir, deri incelir ve erir. Ayrıca deri kararması (akantozis nigrikans) görülebilir ve bu, insülin direnciyle ilişkilidir.
Yumurtalık Tümörleri	Üreme sistemi problemleri, adet dönemleri, pelvik ağrı, mide şişkinliği ve cinsel ilişki sırasında ağrı, fazla kilo	Yumurtalık kanseri ileri yaştaki kadınlarda daha yaygındır, PMOS ise üreme çağındaki kadınlarda görülür (20-40 yaş). Yumurtalık kanseri tümörlerinin çıkarılması için tedavi gerekir, ancak PMOS kistleri adet döngülerinizle birlikte gelip gider. Yumurtalık kanseri tümörleri katı hücre kütlesidir, PMOS ise sıvı ve normal doku ile dolu kistler oluşturur.

Referanslar: Feldman Witchel, 2012; Majumdar and Mangal, 2013; Medscape.com, 2019; Orlander, 2019; Iatrogenic Cushing Syndrome: Practice Essentials, Frequency, Mortality/Morbidity, 2020; Nguyen and Mesfin, 2020; Adigun, Hauck, Kimball and Zava, 2021; Yesiladali et al., 2022; Anamil Khiyami et al., 2023; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: jhayes@asrm.org, 2024; www.compassoncology.com, n.d.

PMOS için Kırmızı Bayrak:

Araştırmacılar, PMOS tanısı almış kadınların 16 yıllık takip süresi boyunca intihar girişimi açısından, bu duruma sahip olmayan kadınlara kıyasla 8.47 kat daha yüksek risk altında olduğunu bulmuştur. PMOS’lu daha ileri yaştaki kadınlarda risk, genç kadınlara kıyasla biraz daha düşük olsa da, PMOS’u olmayan ileri yaştaki kadınlara kıyasla risk daha yüksektir (Hsu et al., 2024).

Araştırmalar / İncelemeler

Benzer semptomlara sahip durumlar (yukarıda açıklanan) dışlandıktan sonra, PMOS’u araştırmak için aşağıdaki araçlar kullanılabilir.

Aile ve sağlık öyküsünün alınması: Araştırmaya göre (Siddiqui et al., 2022), hastanın annesinde veya kız kardeşinde de PMOS varsa, hastada PMOS görülme olasılığı daha yüksektir. PMOS aile içinde görülme eğilimindedir.

Uygulayıcı, adet döngüsü, infertilite ve herhangi bir düşük yaşanıp yaşanmadığı gibi faktörlere bakmalıdır.

Rotterdam kriterlerine göre, PMOS’un en önemli belirtilerinden biri seyrek adet görme veya hiç adet görmemedir (>35 gün arayla veya yılda <8 adet görme) (Christ and Cedars, 2023). Bu parametreler adet döngüsünü net bir şekilde izlemeye yardımcı olur.

Fiziksel kontrol: PMOS hiperandrojenizmin bir sonucu olduğundan (Harada, 2022), uygulayıcı tüylenme ve akneyi kontrol etmelidir. Hastalarda erkek tipi paterne benzer şekilde aşırı vücut tüylenmesi ve akne görülebilir.

Ultrason: Rotterdam konsensüsü (uzlaşı) ve Androgen Excess & PMOS Society’ye göre, ultrason kriterleri yumurtalık içinde 12 veya daha fazla folikülün varlığından oluşur. Foliküllerin çapı 2-9 mm olmalı ve/veya yumurtalık hacmi 10 cm³ ya da daha büyük olmalıdır (Polycystic Ovary Syndrome (PMOS) Imaging: Practice Essentials, Magnetic Resonance Imaging, Ultrasonography, 2022).

Laboratuvar Değerlendirmesi: Biyokimyasal değerlendirmeler, PMOS’u destekleyen kanıtları (hiperandrojenizm ve insülin direnci) aramalı ve ayırıcı tanı bölümünde açıklanan diğer bozuklukları dışlamalıdır. Parametreler aşağıdaki gibidir.

Biyokimyasal Hiperandrojenizm: Yükselmiş total veya serbest testosteron ya da serbest testosteronun hesaplanmış indeksleri

Klinik Hiperandrojenizm: Modifiye Ferriman-Gallwey skorunun ≥4 ile ≥8 arasında olması

Başlangıç tarama testleri, kan serum FSH ve LH düzeylerinin belirlenmesini içerebilir. FSH düzeyinin LH düzeyine oranı tanıda faydalıdır. PMOS’ta LH/FSH oranı genellikle 3’ten büyüktür (Christ and Cedars, 2023).

Ortodoks Tıp

Uluslararası PMOS kılavuzu, PMOS semptomlarının tedavisi için öneriler belirlemiştir. Bunlar arasında düzensiz döngüler, hirsutizm, anovülasyon (Hoeger, Dokras and Piltonen, 2020) ve metabolik sendrom (Akre et al., 2022) yer alır. İnsülin direnci ve hiperandrojenizm sendromun en tipik özellikleridir ve aralarındaki yakın ilişki, BMI’den bağımsız olarak PMOS hastalarının yalnızca üreme fonksiyonunu değil, aynı zamanda metabolik profilini de etkiler (Palomba et al., 2014).

Tablo 2: Yaygın olarak kullanılan ilaçlar/tedaviler.

İlaçlar	Kullanım Amacı	Çalışma Prensibi
Kombine doğum kontrol yöntemleri	Tıbbi müdahalelerde, kombine doğum kontrol hapları düzensiz döngülerin tedavisinde kullanılır ve ayrıca hirsutizm ve akne tedavisinde daha üstündür. Altı aylık tedaviden sonra, hirsutizmi olan çoğu kadında klinik iyileşme sağlanır. Kombine doğum kontrol hapları, hamile kalmak istemeyen PMOS hastalarında adet düzensizliği için tercih edilen tedavidir.	Kombine doğum kontrol yöntemleri, serbest testosteron düzeylerini azaltan seks hormonu bağlayıcı globulinin hepatik sentezini tetikleyerek antiandrojenik özellikler gösteren östrojen içerir. Sonuç olarak, WHO’nun uygunluk kriterlerine göre, kombine doğum kontrol yöntemleri kullanımı hipertansiyonu olan kadınlarda, PMOS olsun veya olmasın, endike değildir.
Yumurtlamayı Uyarıcı İlaçlar	Yumurtlamayı uyarmak, gebe kalmak isteyen ve kısırlık yaşayan PMOS hastalarında tedavinin temelidir. PMOS'lu kadınların %70'inde yumurtlama bozuk veya hiç yoktur.	Aromataz baskılayıcılar, erkeklik hormonlarını (androjenleri) östrojene çeviren "aromataz" adlı enzimi bloke ederek çalışır.
Aromataz inhibitörleri (AI) - letrozol	Letrozol, ovülasyonu uyarmak için en yaygın kullanılan non-steroidal selektif AI’dır.	Aromataz androjenleri östrojene dönüştürür. Letrozol, over estradiol sekresyonunu inhibe eder. Hipofiz daha fazla FSH salgıladığında foliküllerin FSH’ye duyarlılığı artar ve ovülasyon oranı yükselir. Bu, hipotalamusun negatif geri bildirimi serbest bırakması ve overde androjenlerde kısa süreli bir artış olması nedeniyle gerçekleşir.
Metformin ile insülin duyarlılığını artırma	PMOS’lu kişilerde insülin sekresyonu ve fonksiyonu değişmiştir. İnsülin over aktivitesini kontrol eder ve aşırı insülin düzeyleri overlere zarar verebilir. Kas hücreleri, aşırı insüline yanıt olarak yüksek miktarda androjen üretir; bu da foliküler gelişimi geciktirir ve PMOS’un karakteristik özelliği olan polikistik over morfolojisine yol açar. Sonuç olarak, insülin direncinin ilaçlarla tedavi edilmesi PMOS tedavisi için gereklidir.	Metformin, hepatik glukoz üretimini düşürerek, glukoz emilimini artırarak ve hepatik glukoz sentezini azaltarak periferik dokularda insülin duyarlılığını iyileştirir. Metforminin yan etkileri arasında bulantı, kusma, ishal ve abdominal distansiyon yer alır. Daha yüksek dozlarda metformin, özellikle obez olan ve PMOS’u bulunan kişilerde kilo kaybına ve lipid profillerinin iyileşmesine yardımcı olabilir. Metforminin uzun süreli kullanımı B12 vitamini eksikliği ile ilişkilidir. Metforminin hafif gastrointestinal yan etkileri de vardır.
Antiandrojenler	Spironolakton, flutamid ve finasterid, PMOS hastalarında hirsutizm ve akne problemlerini azaltan antijenlerdir. PMOS’ta sık görülen artmış lipid düzeylerine sahip bireyler bu antijenlerden fayda görebilir.	Hirsutizmi olan 40 kadından oluşan bir çalışma örnekleminde, altı ay boyunca spironolakton 100 mg, flutamid 250 mg ve finasterid 5 mg etkileri incelenmiştir. İlaç grupları arasında anlamlı fark olmamasına rağmen, üçünün de etkili olduğu görülmüştür. Spironolakton (günde iki kez 25–100 mg), güvenliği, erişilebilirliği ve düşük maliyeti nedeniyle en yaygın verilen antiandrojendir.

Referanslar: Melo et al., 2017; Day et al., 2018; Pasquali, 2018; Hoeger, Dokras and Piltonen, 2020; Trent and Gordon, 2020; Jia et al., 2021; Akre et al., 2022; go.drugbank.com, n.d.

Yukarıdaki ilaçlar en yaygın kullanılan seçeneklerdir. PMOS hastalarının klinik belirtilerinin şiddetini iyileştirmek için mevcut birçok tedavi olasılığı vardır. Tablo 3, farmakolojik tedavileri bir karşılaştırma tablosu ve yan etkilerle birlikte içermektedir.

Tablo 3: Diğer Farmakolojik Tedaviler

Kategori	İlaç (ticari/bilimsel adı)	Yan etkiler
Düzensiz menstruasyon için medikal tedavi
Oral kontraseptif hap	Diane/Brenda/Juliet/Estelle/Yasmin/Valette	İnsülin direncini ve kiloyu artırabilir
Kombine oral kontraseptifler	Etinilestradiol, desogestrel, gestoden	Ruh hali değişiklikleri, şişkinlik, akne, saç dökülmesi
Progestinler ve progesteron	Provera/Prometrium/Aygestin	Kalp hastalığı riskini artırır
İnsülin direnci ve diyabet için medikal tedavi
İnsülin duyarlılığını artıran ilaçlar	Metformin, tiazolidindionlar	Bulantı, abdominal şişkinlik, kusma ve iştah kaybı
İnsülin sekresyon ilaçları	Sülfonilüreler, meglitinidler, inkretin mimetikleri	Kilo alımı, hipoglisemi
İnsülin direnci	Kortikosteroidler - Rayos, orlistat	Kilo alımı, iştah artışı
Glukagon benzeri peptid 1	Bydureon, Byetta, Victoza	Baş ağrısı, bulantı ve ishal
Fertilite için medikal tedavi
Ovülasyon indüksiyonu	Klomifen sitrat/metformin	Çoğul doğumlar, yumurtalık kanseri
Gonadotropinler	FSH/LH/hCG	Çoğul gebelikler
Yardımcı üreme teknolojisi	IVF	Maliyet ve başarısızlık
Akne, hirsutizm ve saç dökülmesi için medikal tedavi
Antiandrojen	Androcur/Aldactone/Proscar	Doğum kusurları, kilo alımı, depresyon
Sebum azaltıcı krem	Isotretinoin/Rogaine	Kuru cilt ve egzama
Obezite için medikal tedavi
Lipaz inhibitörleri	Orlistat, Lorcaserin, Liraglutide	Kalp hastalığı riski
Merkezi sinir sistemi uyarıcıları/anoreksiyanlar		Baş dönmesi, ishal, anksiyete, saç dökülmesi
Opioid reseptör blokajı	Belviq/Qsymia/Adipex/Regimex/Diethylpropion	Bulantı, kabızlık
Glukagon benzeri peptid 1	Victoza/Saxenda	Bulantı, abdominal ağrı, kabızlık
Depresyon için medikal tedavi
Antidepresanlar	Anafranil/Adapin/Aventyl/Elavil	Yorgunluk, kilo alımı, titremeler, mesane problemleri
Anksiyete giderici ilaçlar	Trankilizanlar - Xanax/Valium	Kafa karışıklığı, mide rahatsızlığı, baş dönmesi
FSH: Folikül uyarıcı hormon
LH: Yumurtlama hormonu
hCG: Gebelik hormonu

Referans: Deswal et al., 2020

Doğal Tıp

PMOS nedenleri çoğunlukla genetik ve çevresel olsa da, araştırmalar yaşam tarzı değişikliklerinin, egzersizin ve beslenmenin PMOS yönetiminde büyük bir fark yarattığını göstermektedir. Aşağıda bazı öneriler yer almaktadır.

Düşük Glisemik İndeksli (DGİ) Beslenme

Meta-analiz, DGİ’nin PMOS riskini azaltmada ve PMOS’un klinik ve biyokimyasal özelliklerini iyileştirmede önemli bir rol oynayabileceğini göstermiştir.

PMOS tedavisi genellikle beslenme, kilo kaybı ve egzersiz gibi bir dizi yaşam tarzı değişikliğiyle başlar. Kilo vermek, adet döngüsünü düzenlemek ve PMOS semptomlarını iyileştirmek için en etkili önlemlerden biridir. Düşük glisemik diyetlerde, hangi besinlerin kan şekeri düzeyleri üzerinde en az belirgin etkiye sahip olduğunu belirlemek için glisemik indeks (Gİ) kullanılır; ayrıca DGİ kilo kaybına yardımcı olabilir (Saadati et al., 2021). Gİ indeksi 0’dan 100’e kadar uzanır ve genellikle Gİ değeri yaklaşık 100 olan saf glikoz referans olarak kullanılır. Hızlı sindirilen, emilen ve metabolize edilen karbonhidrat içeren besinler yüksek Gİ’li besinler olarak kabul edilir (glikoz ölçeğinde GI ≥ 70) (Augustin et al., 2015). Yavaş emilen karbonhidratlar düşük Gİ değerine sahiptir (55 veya altı) ve çoğu meyve ve sebze, şekersiz süt, kuruyemişler, baklagiller, bazı tam tahıllı gevrekler ve ekmekleri içerir (Diabetes UK, 2017).

Kanıtlar ayrıca DGİ’nin in vitro fertilizasyon (IVF) uygulanan bireyler için faydaları olabileceğini (Noli et al., 2020), aynı zamanda doğal fertilite üzerinde de faydalı olabileceğini göstermiştir (Collins and Rossi, 2015).

Şekil 2: Glisemik İndeks Besin Listesi

Düşük GI’li Besinler	Yüksek GI’li Besinler
Tüm etler	Beyaz ekmek, poğaça, simit
Sebzeler	Mısır gevreği
Baklagiller (mercimek, bezelye ve nohut)	Meyve suyu
Süt ürünleri (şekersiz)	Hazır noodle
Çoğu meyve	Pirinç patlakları, sütlaç, işlenmiş pirinç
Tam tahıllar (kinoa, karabuğday, tam buğday)	Patates
Yulaf (ezilmiş, çelik kesilmiş veya yulaf kepeği)	Hamur işleri
	Tatlılar
	Pirinç sütü, yulaf sütü
	Bisküviler, pirinç ve mısır krakerleri
	Şeker eklenmiş konserve meyveler, reçeller

Referans: The University of Sydney, n.d.

Akdeniz Tipi Beslenme

PMOS’lu kadınların beslenmelerinde çeşitli besin öğelerine, minerallere ve vitaminlere ihtiyaç duyduğunu belirtmek ve vurgulamak önemlidir. PMOS tedavisi düşük dereceli inflamasyon ile ilişkilidir. Bu ilişki, hastanın inflamatuvar durumu, insülin direnci ve hiperandrojenemi dahil olmak üzere Akdeniz tipi beslenme modelinin terapötik rolünü destekleyebilir (Barrea et al., 2019a).

Akdeniz tipi beslenme, çeşitli sağlık faydalarıyla bilinen, bitki temelli ve antioksidan açısından zengin bir diyettir. Günlük olarak tam tahıllar, meyveler, sebzeler, ağaç yemişleri, baklagiller ve zeytinyağının yüksek alımı ile karakterizedir. Ayrıca balık ve kümes hayvanlarının orta düzeyde alımı; süt ürünleri, kırmızı et, işlenmiş et ve tatlıların düşük tüketimi söz konusudur. Bu beslenme modeli beslenme açısından tam ve yeterli kabul edilir. Yüksek derecede işlenmiş gıdalar piyasaya çıkmadan önce insanların tükettiği geleneksel diyete dayanmaktadır (Barrea et al., 2019b).

Aralıklı Oruç

Aralıklı oruç (IF), belirli bir zaman dilimiyle sınırlandırılmış yiyecek ve sıvı kısıtlamasıdır. Saat, gün veya alternatif günlere göre çeşitli oruç rejimlerini kapsar (Ganesan, Habboush and Sultan, 2018).

Aralıklı ve periyodik oruç (periyodik oruç birkaç gün hatta daha uzun, 2 hafta ve üzeri süren) gibi farklı oruç biçimleri şu anda çeşitli canlı bir organizma üzerinde ve canlı organizma dışında yapılan çalışmalarda test edilmektedir. Dolaşımdaki İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü-1 (IGF-1), İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı Protein 1 (IGFBP1), glikoz ve insülin düzeylerindeki değişiklikler, yaşlanma ve metabolik homeostaz üzerinde kilit rol oynayabilecek orucun tipik olumlu etkileridir.

Farklı oruç rejimleri IGF-1, IGFBP1, glikoz ve insülin düzeylerini azaltabilir ve sonuç olarak PMOS’lu kadınlarda yumurtalık fonksiyonu, androjen fazlalığı ve infertilite üzerinde faydalı etkiler gösterebilir (Chiofalo et al., 2017).

Takviyeler

Beslenme rejimlerini desteklemek amacıyla, bazı takviyeler PMOS semptomlarının düzenlenmesinde faydalı olabilir.

İnositol

Çeşitli çalışmalar, PMOS’lu kadınların metabolik ve hiperandrojenik profilini iyileştirmede inositol takviyesinin faydalı etkilerini bildirmiştir.

Metformin gibi insülin duyarlılığını artıran ilaçlar, PMOS hastalarında ovulatuar fonksiyonu iyileştirmede ve androjen fazlalığını azaltmada, bu hastalarda insülin direncinin patojenik rolünü desteklemektedir.

Bu bağlamda inositoller, metabolik ve hormonal işlevleri nedeniyle metformine etkili ve iyi tolere edilen alternatif yaklaşımlar olarak önerilebilir (Dinicola et al., 2021).

Berberin

Çeşitli çalışmalar berberinin PMOS üzerindeki etkilerini bildirmiş ve kan glikozunu düşürme, insülin direncini iyileştirme, androjenleri azaltma ve lipid metabolizmasını etkileme dahil olmak üzere mekanizmasını özetlemiştir. Bu arada bir meta-analiz, berberinin PMOS-IR tedavisinde umut verici bir olasılık gösterdiği sonucuna varmıştır (Li, Zhou and Li, 2018).

D Vitamini

İnsülin duyarlılığını artırır ve yumurtalık foliküllerinin sağlıklı olgunlaşmasını destekler (Brzozowska and Karowicz-Bilińska, 2013).

D vitamini, en iyi bilinen iskelet dışı işlevlerinin yanı sıra, glikoz homeostazında potansiyel bir role sahiptir. Pankreatik beta hücreleri tarafından insülin salgılanması, farklı dokulardaki insülin direnci ve sistemik inflamasyon üzerindeki etkisi ile bağlantılıdır (Muñoz-Garach, García-Fontana and Muñoz-Torres, 2019).

D vitamini takviyesi, anormal şekilde yükselmiş serum AMH düzeylerini ve serum AMH düzeylerindeki düşüşü azaltabilir. Sonuç olarak, PMOS’lu kadınların yumurtalıklarında androjenleri azaltarak foliküler oluşumu iyileştirir ve foliküllerin FSH’ye duyarlılığını artırır (Irani et al., 2014).

Çinko

Çinkonun inflamasyonu azaltmak ve stres yanıtını düzenlemek dahil birçok faydası vardır. Aynı zamanda yumurtalık fonksiyonunda da rol oynar. Çinko eksikliği, daha yüksek PMOS riski ile ilişkilendirilmiştir (Guler et al., 2014).

Ayrıca doğrudan antiandrojenik etkileri de vardır. Yakın tarihli bir klinik çalışmada, çinkonun hirsutizmi iyileştirdiği gösterilmiştir (Jamilian et al., 2016).

Hastalığın Seyri ve Komplikasyonlar

Hastalığın Seyri

PMOS, %20 görülme sıklığına sahip yaygın, kompleks bir endokrin ve metabolik bozukluktur. PMOS için yönetim stratejileri, ortaya çıkan semptomlara göre kişiselleştirilmelidir ve yukarıda belirtildiği gibi yaşam tarzı değişiklikleri, kozmetik tüy alma yöntemleri ve farmakolojik yönetimi içerebilir (Makaya, Basu and Poole, 2019). PMOS’lu bir hasta; Tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi, metabolik sendrom ve endometriyal kanser dahil olmak üzere birçok endokrin ve üreme komplikasyonu açısından daha yüksek risk altındadır. Bu nedenle, bu hastaların söz konusu hastalıkların belirti ve semptomları açısından düzenli olarak taranması önemlidir (Edmondson, 2018).

Komplikasyonlar

PMOS’un çok sayıda uzun dönem sağlık riski vardır ve “risk altında” olan bu kadınların tespit edilmesi için yaşam boyu takip gereklidir.

Orta ve uzun vadeli komplikasyonlar aşağıda listelenmiştir.

Gebelik komplikasyonları: PMOS’lu kadınlarda gebelik şekeri gibi gebelik komplikasyonları riski daha yüksektir.

Fazla kilo, obezite: Kilo açısından eşleştirilmiş kontrollerle karşılaştırıldığında, PMOS’lu kadınlarda metabolik hastalıklarla ilişkili olan abdominal obezite görülme olasılığı daha yüksektir.

İnsülin direnci, glikoz intoleransı ve Tip 2 diyabet: İnsülin direnci, PMOS’un belirgin bir özelliğidir ve Tip 2 diyabete katkıda bulunan bir faktördür.

Kardiyovasküler patoloji: Çok sayıda gözlemsel çalışma, PMOS’lu kadınlarda kardiyovasküler hastalıklar bulunduğunu göstermiştir.

Endometriyal kanser: Araştırmalar, PMOS’lu kadınlarda endometriyal kanser gelişme riskinin daha yüksek olduğunu kanıtlamıştır.

Referans: Peigné and Dewailly, 2014.

Referans Listesi

Abdalla, M.A., Deshmukh, H., Atkin, S. and Sathyapalan, T. (2020). A review of therapeutic options for managing the metabolic aspects of polycystic ovary syndrome. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 11, p.204201882093830. doi:https://doi.org/10.1177/2042018820938305.

Adigun, O.O., Nguyen, M. and Mesfin, F.B. (2020). Acromegaly. [online] PubMed. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431086/.

Akre, S., Sharma, K., Chakole, S. and Wanjari, M.B. (2022). Recent advances in the management of polycystic ovary syndrome: A review article. Cureus, [online] 14(8). doi:https://doi.org/10.7759/cureus.27689.

Anagnostis, P., Tarlatzis, B.C. and Kauffman, R.P. (2018). Polycystic ovarian syndrome (PCOS): Long-term metabolic consequences. Metabolism, 86(2), pp.33–43. doi:https://doi.org/10.1016/j.metabol.2017.09.016.

Anamil Khiyami, Tahereh Orouji Jokar, Abdallah, H., Gardner, P.A., Georgios Zenonos, Styer, A.K. and Fazeli, P.K. (2023). Polycystic ovary syndrome preceding the diagnosis of acromegaly: a retrospective study in 97 reproductive-aged women. Reproductive Biology and Endocrinology, 21(1). doi:https://doi.org/10.1186/s12958-023-01057-x.

Armanini, D., Boscaro, M., Bordin, L. and Sabbadin, C. (2022). Controversies in the Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of PCOS: Focus on Insulin Resistance, Inflammation, and Hyperandrogenism. International Journal of Molecular Sciences, 23(8), p.4110. doi:https://doi.org/10.3390/ijms23084110.

Augustin, L.S.A., Kendall, C.W.C., Jenkins, D.J.A., Willett, W.C., Astrup, A., Barclay, A.W., Björck, I., Brand-Miller, J.C., Brighenti, F., Buyken, A.E., Ceriello, A., La Vecchia, C., Livesey, G., Liu, S., Riccardi, G., Rizkalla, S.W., Sievenpiper, J.L., Trichopoulou, A., Wolever, T.M.S. and Baer-Sinnott, S. (2015). Glycemic index, glycemic load and glycemic response: An International Scientific Consensus Summit from the International Carbohydrate Quality Consortium (ICQC). Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, [online] 25(9), pp.795–815. doi:https://doi.org/10.1016/j.numecd.2015.05.005.

Azziz, R., Carmina, E., Chen, Z., Dunaif, A., Laven, J.S.E., Legro, R.S., Lizneva, D., Natterson-Horowtiz, B., Teede, H.J. and Yildiz, B.O. (2016). Polycystic ovary syndrome. Nature Reviews Disease Primers, [online] 2(1). doi:https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.57.

Barber, T.M. and Franks, S. (2021). Obesity and polycystic ovary syndrome. Clinical Endocrinology, 95(4). doi:https://doi.org/10.1111/cen.14421.

Barrea, L., Arnone, A., Annunziata, G., Muscogiuri, G., Laudisio, D., Salzano, C., Pugliese, G., Colao, A. and Savastano, S. (2019a). Adherence to the Mediterranean Diet, Dietary Patterns and Body Composition in Women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). Nutrients, 11(10), p.2278. doi:https://doi.org/10.3390/nu11102278.

Barrea, L., Frias-Toral, E., Verde, L., Ceriani, F., Cucalón, G., Garcia-Velasquez, E., Moretti, D., Savastano, S., Colao, A. and Muscogiuri, G. (2021). PCOS and nutritional approaches: Differences between lean and obese phenotype. Metabolism Open, [online] 12, p.100123. doi:https://doi.org/10.1016/j.metop.2021.100123.

Barrea, L., Muscogiuri, G., Di Somma, C., Tramontano, G., De Luca, V., Illario, M., Colao, A. and Savastano, S. (2019b). Association between Mediterranean diet and hand grip strength in older adult women. Clinical Nutrition, 38(2), pp.721–729. doi:https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.03.012.

Brzozowska, M. and Karowicz-Bilińska, A. (2013). The role of vitamin D deficiency in the etiology of polycystic ovary syndrome disorders. Polish Gynaecology, 84(6). doi:https://doi.org/10.17772/gp/1604.

Cassar, S., Misso, M.L., Hopkins, W.G., Shaw, C.S., Teede, H.J. and Stepto, N.K. (2016). Insulin resistance in polycystic ovary syndrome: a systematic review and meta-analysis of euglycaemic–hyperinsulinaemic clamp studies. Human Reproduction, 31(11), pp.2619–2631. doi:https://doi.org/10.1093/humrep/dew243.

Chaudhuri, A. (2023). Polycystic ovary syndrome: Causes, symptoms, pathophysiology, and remedies. Obesity Medicine, 39, p.100480. doi:https://doi.org/10.1016/j.obmed.2023.100480.

Chiofalo, B., Laganà, A.S., Palmara, V., Granese, R., Corrado, G., Mancini, E., Vitale, S.G., Ban Frangež, H., Vrtačnik-Bokal, E. and Triolo, O. (2017). Fasting as possible complementary approach for polycystic ovary syndrome: Hope or hype? Medical Hypotheses, [online] 105, pp.1–3. doi:https://doi.org/10.1016/j.mehy.2017.06.013.

Christ, J.P. and Cedars, M.I. (2023). Current Guidelines for Diagnosing PCOS. Diagnostics, [online] 13(6), p.1113. doi:https://doi.org/10.3390/diagnostics13061113.

Collins, G.G. and Rossi, B.V. (2015). The impact of lifestyle modifications, diet, and vitamin supplementation on natural fertility. Fertility Research and Practice, 1(1). doi:https://doi.org/10.1186/s40738-015-0003-4.

Day, F., Karaderi, T., Jones, M.R., Meun, C., He, C., Drong, A., Kraft, P., Lin, N., Huang, H., Broer, L., Magi, R., Saxena, R., Laisk, T., Urbanek, M., Hayes, M.G., Thorleifsson, G., Fernandez-Tajes, J., Mahajan, A., Mullin, B.H. and Stuckey, B.G.A. (2018). Large-scale genome-wide meta-analysis of polycystic ovary syndrome suggests shared genetic architecture for different diagnosis criteria. PLOS Genetics, 14(12), p.e1007813. doi:https://doi.org/10.1371/journal.pgen.1007813.

Deswal, R., Narwal, V., Dang, A. and Pundir, C.S. (2020). The Prevalence of Polycystic Ovary Syndrome: A Brief Systematic Review. Journal of Human Reproductive Sciences, [online] 13(4), pp.261–271. doi:https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_95_18.

Diabetes UK (2017). Glycaemic index and diabetes. [online] Diabetes UK. Available at: https://www.diabetes.org.uk/Guide-to-diabetes/Enjoy-food/Carbohydrates-and-diabetes/Glycaemic-index-and-diabetes.

Dinicola, S., Unfer, V., Facchinetti, F., Soulage, C.O., Greene, N.D., Bizzarri, M., Laganà, A.S., Chan, S.-Y., Bevilacqua, A., Pkhaladze, L., Benvenga, S., Stringaro, A., Barbaro, D., Appetecchia, M., Aragona, C., Bezerra Espinola, M.S., Cantelmi, T., Cavalli, P., Chiu, T.T. and Copp, A.J. (2021). Inositols: From Established Knowledge to Novel Approaches. International Journal of Molecular Sciences, [online] 22(19), p.10575. doi:https://doi.org/10.3390/ijms221910575.

Dong, J. and Dafydd Aled Rees (2023). Polycystic ovary syndrome: pathophysiology and therapeutic opportunities. BMJ Medicine, [online] 2(1), pp.e000548–e000548. doi:https://doi.org/10.1136/bmjmed-2023-000548.

Edmondson, E.S. (2018). Understanding Polycystic Ovarian Syndrome. Physician Assistant Clinics, 3(3), pp.353–362. doi:https://doi.org/10.1016/j.cpha.2018.02.004.

Escobar-Morreale, H.F. (2018). Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 14(5), pp.270–284. doi:https://doi.org/10.1038/nrendo.2018.24.

Feldman Witchel, S. (2012). Nonclassic congenital adrenal hyperplasia. [online] Read by QxMD. Available at: https://read.qxmd.com/read/22499220/nonclassic-congenital-adrenal-hyperplasia?redirected=slug [Accessed 26 Jun. 2024].

Ganesan, K., Habboush, Y. and Sultan, S. (2018). Intermittent Fasting: The Choice for a Healthier Lifestyle. Cureus, [online] 10(7). doi:https://doi.org/10.7759/cureus.2947.

Gautam, R., Prambil, A.M., Patel, A.K. and Arora, T. (2024). Emerging pollutants in etiology and pathophysiology of polycystic ovary syndrome. Reproductive Toxicology, [online] 123, p.108515. doi:https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2023.108515.

go.drugbank.com. (n.d.). Letrozole. [online] Available at: https://go.drugbank.com/drugs/DB01006# [Accessed 27 Jun. 2024].

Guler, I., Himmetoglu, O., Turp, A., Erdem, A., Erdem, M., Onan, M.A., Taskiran, C., Taslipinar, M.Y. and Guner, H. (2014). Zinc and Homocysteine Levels in Polycystic Ovarian Syndrome Patients with Insulin Resistance. Biological Trace Element Research, 158(3), pp.297–304. doi:https://doi.org/10.1007/s12011-014-9941-7.

Harada, M. (2022). Pathophysiology of polycystic ovary syndrome revisited: Current understanding and perspectives regarding future research. Reproductive Medicine and Biology, [online] 21(1). doi:https://doi.org/10.1002/rmb2.12487.

Hauck, Z.Z., Kimball, D.W. and Zava, D.T. (2021). Differentiating Between CAH and PCOS Using Hormone Levels and LC-MS/MS. Journal of the Endocrine Society, 5(Supplement_1), pp.A127–A127. doi:https://doi.org/10.1210/jendso/bvab048.255.

Hoeger, K.M., Dokras, A. and Piltonen, T. (2020). Update on PCOS: Consequences, Challenges, and Guiding Treatment. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, [online] 106(3). doi:https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa839.

Hsu, T.-W., Kao, Y.-C., Tsai, S.-J., Bai, Y.-M., Su, T.-P., Chen, T.-J., Liang, C.-S. and Chen, M.-H. (2024). Suicide Attempts After a Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome. Annals of Internal Medicine. doi:https://doi.org/10.7326/m23-2240.

Iatrogenic Cushing Syndrome: Practice Essentials, Frequency, Mortality/Morbidity. (2020). eMedicine. [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/117365-overview.

Irani, M., Minkoff, H., Seifer, D.B. and Merhi, Z. (2014). Vitamin D Increases Serum Levels of the Soluble Receptor for Advanced Glycation End Products in Women With PCOS. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 99(5), pp.E886–E890. doi:https://doi.org/10.1210/jc.2013-4374.

Jamilian, M., Foroozanfard, F., Bahmani, F., Talaee, R., Monavari, M. and Asemi, Z. (2016). Effects of Zinc Supplementation on Endocrine Outcomes in Women with Polycystic Ovary Syndrome: a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Biological trace element research, [online] 170(2), pp.271–8. doi:https://doi.org/10.1007/s12011-015-0480-7.

Jia, L.-Y., Feng, J.-X., Li, J.-L., Liu, F.-Y., Xie, L., Luo, S.-J. and Han, F.-J. (2021). The Complementary and Alternative Medicine for Polycystic Ovary Syndrome: A Review of Clinical Application and Mechanism. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, [online] 2021, p.e5555315. doi:https://doi.org/10.1155/2021/5555315.

Kakoly, N.S., Khomami, M.B., Joham, A.E., Cooray, S.D., Misso, M.L., Norman, R.J., Harrison, C.L., Ranasinha, S., Teede, H.J. and Moran, L.J. (2018). Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regression. Human Reproduction Update, [online] 24(4), pp.455–467. doi:https://doi.org/10.1093/humupd/dmy007.

Kostroun, K.E., Goldrick, K., Mondshine, J.N., Robinson, R.D., Mankus, E.B., Reddy, S., Wang, Z., Song, X. and Knudtson, J.F. (2023). Impact of updated international diagnostic criteria for the diagnosis of polycystic ovary syndrome. F&S Reports, [online] 4(2), pp.173–178. doi:https://doi.org/10.1016/j.xfre.2022.12.003.

Lad, S.U., Sunil Vyas, G., Mohd, S., Mishra, V., Wadhwa, S., Singh, S. and Harish, V. (2024). Recent advances in therapeutic interventions of polycystic ovarian syndrome. Obesity Medicine, [online] 48, p.100543. doi:https://doi.org/10.1016/j.obmed.2024.100543.

Ladson, G., Dodson, W.C., Sweet, S.D., Archibong, A.E., Kunselman, A.R., Demers, L.M., Williams, N.I., Coney, P. and Legro, R.S. (2011). Racial influence on the polycystic ovary syndrome phenotype: a black and white case-control study. Fertility and Sterility, [online] 96(1), pp.224-229.e2. doi:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.05.002.

Li, M.-F., Zhou, X.-M. and Li, X.-L. (2018). The Effect of Berberine on Polycystic Ovary Syndrome Patients with Insulin Resistance (PCOS-IR): A Meta-Analysis and Systematic Review. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, [online] 2018, pp.1–8. doi:https://doi.org/10.1155/2018/2532935.

Majumdar, A. and Mangal, N. (2013). Hyperprolactinemia. Journal of Human Reproductive Sciences, [online] 6(3), p.168. doi:https://doi.org/10.4103/0974-1208.121400.

Makaya, T., Basu, S. and Poole, R. (2019). Management of teenagers with polycystic ovarian syndrome. Paediatrics and Child Health, [online] 29(7), pp.303–308. doi:https://doi.org/10.1016/j.paed.2019.04.004.

Medscape.com. (2018). Polycystic Ovarian Syndrome Differential Diagnoses. [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/256806-differential.

Medscape.com. (2019). Gigantism and Acromegaly: Practice Essentials, Background, Pathophysiology and Etiology. [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/925446-overview.

Melo, A., Reis, R., Ferriani, R. and Vieira, C. (2017). Hormonal contraception in women with polycystic ovary syndrome: choices, challenges, and noncontraceptive benefits. Open Access Journal of Contraception, Volume 8(8), pp.13–23. doi:https://doi.org/10.2147/oajc.s85543.

Muñoz-Garach, A., García-Fontana, B. and Muñoz-Torres, M. (2019). Vitamin D Status, Calcium Intake and Risk of Developing Type 2 Diabetes: An Unresolved Issue. Nutrients, [online] 11(3), p.642. doi:https://doi.org/10.3390/nu11030642.

Noli, S.A., Ricci, E., Cipriani, S., Ferrari, S., Castiglioni, M., La Vecchia, I., Somigliana, E. and Parazzini, F. (2020). Dietary Carbohydrate Intake, Dietary Glycemic Load and Outcomes of In Vitro Fertilization: Findings from an Observational Italian Cohort Study. Nutrients, 12(6), p.1568. doi:https://doi.org/10.3390/nu12061568.

Orlander, P. (2019). Hypothyroidism: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. [online] Medscape.com. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/122393-overview.

Palomba, S., Falbo, A., Chiossi, G., Muscogiuri, G., Fornaciari, E., Orio, F., Tolino, A., Colao, A., La Sala, G.B. and Zullo, F. (2014). Lipid profile in nonobese pregnant women with polycystic ovary syndrome: A prospective controlled clinical study. Steroids, 88, pp.36–43. doi:https://doi.org/10.1016/j.steroids.2014.06.005.

Pasquali, R. (2018). Contemporary approaches to the management of polycystic ovary syndrome. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 9(4), pp.123–134. doi:https://doi.org/10.1177/2042018818756790.

Peigné, M. and Dewailly, D. (2014). Long term complications of polycystic ovary syndrome (PCOS). Annales d’Endocrinologie, 75(4), pp.194–199. doi:https://doi.org/10.1016/j.ando.2014.07.111.

Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Imaging: Practice Essentials, Magnetic Resonance Imaging, Ultrasonography. (2022). eMedicine. [online] Available at: https://emedicine.medscape.com/article/404754-overview?&icd=login_success_email_match_fpf [Accessed 26 Jun. 2024].

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: jhayes@asrm.org (2024). Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion. Fertility and Sterility, [online] pp.S0015-0282(24)000827. doi:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2024.02.001.

Saadati, N., Haidari, F., Barati, M., Nikbakht, R., Mirmomeni, G. and Rahim, F. (2021). The effect of low glycemic index diet on the reproductive and clinical profile in women with polycystic ovarian syndrome: A systematic review and meta-analysis. Heliyon, 7(11), p.e08338. doi:https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2021.e08338.

Scott Lucidi, R. (2018). Polycystic Ovarian Syndrome: Practice Essentials, Background, Etiology. [online] Medscape.com. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/256806-overview.

Siddiqui, S., Mateen, S., Ahmad, R. and Moin, S. (2022). A brief insight into the etiology, genetics, and immunology of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 39. doi:https://doi.org/10.1007/s10815-022-02625-7.

Sirmans, S. and Pate, K. (2013). Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clinical Epidemiology, [online] 6(6), pp.1–13. doi:https://doi.org/10.2147/clep.s37559.

Teede, H., Chau Thien Tay, Joop S.E. Laven, Anuja Dokras, Moran, L.J., Terhi Piltonen, Costello, M., Boivin, J., Redman, L.M., Boyle, J., Norman, R.J., Mousa, A. and Joham, A.E. (2023). Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. European journal of endocrinology, 189(2), pp.G43–G64. doi:https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad096.

Trent, M. and Gordon, C.M. (2020). Diagnosis and Management of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Pediatrics, 145(Supplement 2), pp.S210–S218. doi:https://doi.org/10.1542/peds.2019-2056j.

www.compassoncology.com. (n.d.). What is the Difference Between PCOS and Ovarian Cancer? [online] Available at: https://www.compassoncology.com/blog/what-is-the-difference-between-pcos-and-ovarian-cancer#:~:text=Ovarian [Accessed 26 Jun. 2024].

Yesiladali, M., Yazici, M.G.K., Attar, E. and Kelestimur, F. (2022). Differentiating Polycystic Ovary Syndrome from Adrenal Disorders. Diagnostics, 12(9), p.2045. doi:https://doi.org/10.3390/diagnostics12092045.

Zhao, X., Ni, R., Li, L., Mo, Y., Huang, J., Huang, M., Azziz, R. and Yang, D. (2011). Defining hirsutism in Chinese women: a cross-sectional study. Fertility and Sterility, 96(3), pp.792–796. doi:https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.040.